作者：医法汇

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案情简介

患者胡先生（56岁）凌晨感觉发冷、寒战伴高烧，口服扑热息痛两片，体温有所下降，期间排黑便一次。早上九点多，在家属陪同下自行下楼坐车前往市医院就诊。患者主诉曾于12年前开始黑便，诊断为肝硬化。今早又再次便血（黑便）。多次就诊多家医院，对症治疗后有好转。糖尿病病史两年。注射胰岛素控制血糖，血糖控制良好。10：27入住消化内科，入院诊断为上消化道出血、肝硬化肝功能失代偿期、发热原因待查、糖尿病。医生给予I级护理、开放静脉通路、输血等治疗措施。

21：20，患者出现血压下降、昏迷，医院予以抢救，21：59患者临床死亡，死亡诊断为感染性休克、上消化道出血、肝硬化肝功能失代偿期、糖尿病。

家属认为，市医院没有尽到应有的诊疗义务，治疗方案错误，最终致使患者入院后未超过一天即死亡的后果，市医院应承担全部过错责任，起诉要求市医院赔偿各项损失共计74万余元。

法院审理

甲司法鉴定机构以鉴定要求超出鉴定能力为由不予受理医疗损害鉴定。

患方发现病历中患者死亡后第2天凌晨，医方还有诊治、抢救患者的临时医嘱记录。《输血患者观察记录单》中记载“生命体征平稳、无不良反应”，《临床合理输血评价记录》中患者的临床症状记载:改善，而事实是患者输血时，马上出现不良反应，患者身体状况立即恶化，最终死亡。患方认为医院存在伪造病历，推卸责任，补充申请对患者住院电子病志进行司法鉴定。

乙鉴定机构鉴定意见为：患者电子病志记载过程具有真实性，存在再次书写的情况(本次鉴定不针对电子病历的内容鉴定)。

一审法院认为，患者在市医院就诊过程中死亡，经鉴定，市医院存在再次书写病历的情况，市医院应就其诊疗行为与患者死亡的因果关系及原因力大小承担举证责任，现因市医院未能证明其诊疗行为与胡先生死亡不存在因果关系，应承担不利后果，推定其有过错。酌定由其承担70%的赔偿责任。判决赔偿患方各项损失共计52万余元。

市医院不服，提起上诉。市医院认为案涉电子病历司法鉴定结论虽然有再次书写的情况，但并不能证明病历记载过程不具有真实性。本案因无法进行医疗损害过错鉴定，不能明确市医院在诊疗过程中是否存在过错，属于患方举证不能。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

病历资料是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，依据“谁主张，谁举证”的举证原则，患方在诉讼过程中需要举证证明医疗机构或者其医务人员的医疗行为是否存在过错、过错与患者损害之间是否具有因果关系。审判实践中，患方往往需要通过向法院申请医疗损害鉴定的方式，由鉴定机构对相关专业性问题进行鉴定来完成举证责任。

但是当医疗机构存在伪造、篡改病历资料等法定情形时，法院也可以依法直接推定医疗机构具有过错。本案中医方的病历资料经司法鉴定机构鉴定存在再次书写病志的情况，此时就发生了举证责任的转移，需要由医方举证证明其诊疗行为不存在过错，在医方未能完成举证责任的情况下，法院即可依法推定医方存在过错。

医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。医疗机构应该严格遵守病历书写的相关规定，并且应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度，保障电子病历内容记录与修改信息可追溯。

医务人员需要对电子病历进行修改时，一定要严格按照《电子病历应用管理规范（试行）》的规定进行操作，要注意保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。尤其要注意的是电子病历在归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，须经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。实践中还应注意保存好医务部门的审批手续，避免类似本案中的医疗机构，因在诉讼中无法举证而将己方陷于不利的地位。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

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