血透过程中会发生血压异常，应如何应对？

高血压与低血压是尿毒症患者血液透析过程中常见的并发症，是影响肾脏替代治疗有效维持性及死亡率的重要因素。

今天我们就透析过程中出血压异常的原因及相关应对方式，进行简单的分析与总结。

(资料图)

血液透析中的高血压

80%尿毒症患者在开始血透前已有明确的高血压病史。高血压的发生机理复杂，涉及容量、肾素、交感神经、钙离子、利钠素等等多方面因素。

透析高血压的产生主要原因有以下几方面：

1.水钠潴留：

血透患者多数几乎无残余肾功能，水、钠入量控制不达标，或透析不充分，几乎不可避免地发生高血压。此类高血压最为常见。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统：

对于尿毒症患者肾实质已严重破坏，但肾素-血管紧张素-醛固酮系统仍然运转。

在透析过程中，会出现这样一部分患者：即使经过充分透析达到合理的干体重，但血压仍不下降，有时脱水越多反而使血压更高，这是因为血浆肾素活性升高导致，此时选用血管紧张素Ⅱ的I型受体拮抗剂或转换酶抑制剂，可使血压下降。

3.交感神经：

阻断自主神经或用后神经节阻断剂来抑制去甲肾上腺素可以降压，表明自主神经系统同高血压有一定关系。

如果血液透析患者通过规律透析治疗或服用一些降压药未能控制血压时，可采取下列措施：

1）限制水、钠摄入量：每日水摄入量以600~1000ml为宜，摄入盐每日不超过2g。

2）脱水：每次透析的脱水量应达到患者的干体重。

3）强化降压药物：用上述方法处理患者未能控制血压，就需要强化降压药物，临床上常需要几种药物联合治疗。

4）血液滤过：上述措施均无效者，可改做血液滤过。

顽固性高血压的血透患者，一般经过6周的血液滤过治疗，有87%平均动脉压下降。

血液透析中的低血压

低血压在血液透析过程中发生率为25%~30%，导致原因有以下几方面：

1.透析超滤量过大或脱水速度过快：患者透析期间体重增加过多，迫使透析中超滤出大量水分是造成透析过程中低血压的最为常见的原因。

2.血容量不足：如进食少、低钠饮食、呕吐、腹泻。

3.服用降压药物，特别是血管扩张药物使外周血管扩张。

4.透析液原因：长期低钠透析液透析，可使血钠下降，血浆渗透压下降。醋酸盐透析液中醋酸钠可使血管扩张、心肌收缩力下降。我们目前采用的碳酸氢盐透析液可防治由于不耐受醋酸盐所致的低血压。

5.自主神经功能失调：患者在血液透析过程中发生低血压时常有前驱症状如全身乏力、头晕，继之出现焦虑、胸闷、出冷汗、恶心、呕吐、心率增快、肌肉抽搐等。

少数患者可无前驱症状，突然血压下降，为无症状性低血压。

针对以上原因及发生情况，在透析过程中定时测量血压，观察病情非常重要。

1）当发现低血压时，应立即让患者取平卧位，给予吸氧，降低超滤负压，减慢血流量，补充生理盐水及50%葡萄糖溶液，低血压可迅速纠正。

2）低血压症状缓解后，应对患者的情况进行综合评估，包括干体重的重新设定、透析间期体重控制、调整降压药物等。

3）部分患者经上述处理后仍发生低血压，可改用高钠透析、低温透析等。

4）对于因自主神经功能紊乱所致的低血压，应使用升压药，如受体激动剂，必要时应停止透析，改用血液滤过或腹膜透析。

文章:山西省中西医结合医院肾病一科 侯燕琳

配图:网络（侵删）

关键词： 血液透析