导语：甲状腺相关眼病进程从开始出现症状到达到稳定状态，一般大约需要三年。发病初期，眼眶表现出活跃的炎症反应，眼眶成纤维细胞增生，大量炎细胞浸润，受累的眼眶结缔组织水肿，眼外肌增粗，引起眼睑退缩、眼球突出、复视等一系列症状，这时介入治疗切实控制炎症，减小增粗的眼外肌体积是治疗的关键所在。

01了解甲状腺相关眼病的病因病机，患者视力减退，严重可致患者失明

1、发病机制

(相关资料图)

眼眶成纤维细胞同时作为甲状腺相关眼病发病过程中的靶细胞和效应细胞，是近年来甲状腺相关眼病发病机制的研究重点。OF活化后可产生多种细胞因子，促进炎症反应。而OF也可在细胞因子的诱导下进行增殖、分化。

有研究表明，甲状腺相关眼病患者眼眶中Thy-1+OF可在TGF-β刺激下分化成为肌成纤维细胞，IFN-γ、IL-1β等细胞因子可以诱导OF产生透明质酸，导致眼眶细胞外基质沉积，尤其是亲水性质的透明质酸，在水合状态下体积庞大，进而使眼眶内组织拥挤，眼球突出。此外，遗传、环境因素也可影响甲状腺相关眼病的发生发展。

甲状腺相关眼病被认为是一种多基因、多因素的器官特异性遗传病，同一遗传家系中，可能存在多种基因共同调控诱发甲状腺相关眼病，不同的遗传家系可有不同的易感基因。有文献报道人类白细胞DR抗原基因可能参与调控甲状腺相关眼病的发病，HLA-DR4基因可以预防眼部疾患，该基因的改变可能促使甲状腺相关眼病的发生。

吸烟、放射性碘治疗等环境因素亦是甲状腺相关眼病发病的重要因素。有研究表明吸烟能够以剂量依赖的方式加重甲状腺相关眼病的病情，并且会影响甲状腺相关眼病的治疗效果。

香烟烟雾中的多种氧化剂和超自由基可诱导或刺激OF增殖，并促进其生成透明质酸，加重甲状腺相关眼病的症状。有报道称应用放射性碘治疗甲状腺功能亢进患者发生甲状腺相关眼病的风险及概率明显增加，放射性碘治疗可促进TSHR产生，从而引发眼眶组织炎症加重。

2、临床评估

眶内软组织水肿可使眶压升高导致球结膜可出现充血、水肿症状，以直肌止点、泪阜附近充血明显。眼睑闭合不全患者可继发暴露性角膜炎、角膜溃疡。严重的眼外肌增粗及眶内软组织肿胀可导致眶尖拥挤，压迫视神经至视神经病变，使患者视力减退，严重可致患者失明。

伴有甲亢的患者可伴有全身症状，如性情急躁、基础代谢增高、手指震颤、脉搏加快、消瘦、食欲增加等。评估甲状腺相关眼病患者病情的严重程度与活动度对制定治疗方案非常重要。

2016年EUGOGO发布的甲状腺相关眼病管理指南中根据甲状腺相关眼病的体征将其分为轻度、中重度、危机视力3个等级。临床活动性评分将甲状腺相关眼病分为活动期与静止期，标准共7项：

（1）自发球后疼痛；

（2）凝视或眼球活动时疼痛；

（3）眼睑充血；

（4）结膜充血；

（5）泪阜肿胀或炎症反应；

（6）眼睑肿胀；

（7）结膜水肿，每项1分，≥3分为活动期，＜3分为静止期。

02尽早的进行诊断和治疗对预后十分重要，患者需尽早就医，对症治疗

1、危及视力甲状腺相关眼病的治疗

危及视力甲状腺相关眼病主要包括甲状腺相关眼病视神经病变和出现需要进行干预的角膜损伤。进行2周大剂量激素冲击治疗无效时，应立即行大范围特别是眶深部眶尖周围的眼眶减压术，最大程度缓解眶尖拥挤的情况，挽救视力。有文献报道，对30例DON患者进行了最大化的三壁眼眶减压术。

术后93%的患者视力得到改善，尽早的进行诊断和治疗对预后十分重要。只有少量病例报道了利妥昔单抗成功治疗DON，且另有病例报道使用利妥昔单抗治疗过程中病情进展为危及视力甲状腺相关眼病。由于缺乏大样本的随机对照实验，利妥昔单抗治疗危及视力甲状腺相关眼病的安全性和有效性还需进一步探究。

2、非活动期中重度甲状腺相关眼病的治疗

（1）眶减压手术

非活动期的中重度甲状腺相关眼病患者多有明显的眼球突出，眼睑退缩及复视，对患者的生活质量造成很大的影响。眶减压手术意在降低眼眶内压力，其原理简单来说是首先通过打开一个或多个眼眶骨壁，扩大眶内空间达到扩容效果，其次通过去除眶内部分脂肪，实现减容，缓解视神经受压情况，减轻眼球突出和视神经损伤。

随着鼻内窥镜的广泛应用和手术技术的不断提高，多种术式联合减压逐渐显露出优势，其主要分为皮肤入路与微创切口入路联合，鼻内窥镜入路与其他切口联合。联合术式主要应用于眼眶内壁、下壁、外侧壁的两壁或三壁减压手术。根据患者的病情选择适当的术式和减压范围非常重要。

一壁减压是指单纯打开内壁、下壁或者外侧壁，一般能使眼球回缩2mm左右，有研究表明，外侧壁减压术眼球回退程度较大，且复视等并发症发生率较小，是比较安全、有效的眶减压术式。但外侧壁减压术切口多为皮肤切口，对于患者外观有一定影响。二壁减压是指对内、下壁减压或者对内、外壁进行减压。两种术式均可使眼球回缩3-5mm。

（2）眼肌手术

在甲状腺相关眼病患者出现顽固性复视、眼位不正、眼球运动受限时，可以考虑通过对限制性肌肉进行松解，采用眼外肌断腱术或加后徙术来矫正。其首要目的是恢复第一眼位的融合，避免阅读时出现复视。眼肌手术能改善斜视复视患者的生活质量。

（3）眼睑手术

眼睑手术最重要的目的是使眼睑可以充分覆盖角膜，防止角膜因长时间暴露而引起的损伤，同时可以解决眼睑退缩、眼睑不对称造成的外貌影响。上睑退缩患者可行上睑提肌和（或）Müller肌延长术，也可采用睑板前组织延长上睑提肌，下睑退缩较为少见，可手术切断下睑缩肌。

然后植入填充物支撑下睑，防止下睑下移，达到矫正下睑回退的效果。甲状腺相关眼病的病程较长，且病情容易反复，眼睑手术术后并不一定能达到理想效果，而随时间推移和病情进展，眼睑情况可能出现变化，也可能会出现矫正欠缺、矫正过度或植入物脱出等手术并发症。

结语：随着社会的发展，人类对健康的定义发生了质的变化，单纯的生物医学模式比较局限，已经不能解决所有的医学问题。“生物一心理一社会医学模式”的提出和发展，为医学的发展提供了新的思路。疾病的严重程度作为客观因素影响患者的身体健康，患者的预后情况也与其个体特点和所处环境息息相关。

关键词： 甲状腺相关眼病