这是个很具体的问题，也是临床经常遇到的情况。咱们就依着这个病例说说降压治疗的选药调整。

其实，病人完整的问题是这样的，“如果是三级高血压吃了氨氯地平10mg和厄贝沙坦150mg第三周，低压降不下来、同时又合并痛风吃不了利尿剂那怎么办？”

说起来，这位患者对服用降压药还是挺明白的。

(资料图)

首先是药物联合降压。按照降压治疗的原则，一般对于二级或以上的高血压起始就应该联合降压，除了身体虚弱或年级特别大的老人。这位患者选用的是钙拮抗剂氨氯地平，血管紧张素转换酶Ⅱ受体拮抗剂厄贝沙坦，这是很好的联合用药组合。

再者，降压治疗选择长效药物，使血压在4周内到12周内逐渐达标。氨氯地平、厄贝沙坦都是长效药物，每天一次可以持续作用。而长效药物的特点就是起效比较缓慢，但这样能保证平稳降压，避免血压急剧降低带来的不良反应。像氨氯地平这样的长效药物，一般要吃3~4周作用才比较明显。患者已经吃到了3周，但低压即舒张压还高，于是想着调整药物了。

血压没降下来需要加药，加哪种药呢？患者有痛风，知道利尿剂会升高尿酸、引发痛风，不能吃，所以发问了。

我们就来看看这种情况医生会怎样调药？

首先，在原有用药的基础上，厄贝沙坦改用氯沙坦钾并可以增加剂量。

本来，“沙坦”类药物在降压之外，还有脏器保护作用，比如降低尿蛋白、抑制心肌肥厚等。这些作用，需要剂量大一些，比如厄贝沙坦可以用到每天300mg，这样降压作用会增加，脏器保护作用也会更好。当然要在肾功能允许的情况下。

可是，为什么建议这位患者换用氯沙坦钾呢？

因为氯沙坦钾可以降尿酸！

氯沙坦钾可以阻断肾脏的肾小管从尿里吸收回尿酸，这样，尿酸排泄就多了。所以，氯沙坦钾除了降压，可以降尿酸，“沙坦”药里独一份。

因为这位患者又有高血压、又有高尿酸，也服“沙坦”药，既然如此，那就换个兼有降尿酸作用的“沙坦”吧。

氯沙坦钾的常量是50mg/日，但是用到100mg/日时，降压、降尿酸、抗心肌肥厚的作用都会更好，也是安全剂量。这位患者血压还高，所以换成氯沙坦钾100mg/日比较合适。

第二，舒张压（低压）高用什么药？

患者舒张压（低压）高，并且有痛风。

低压高一般提示血管的紧张度高，小动脉阻力高，这多是和交感神经的紧张性增高有关。如果还有心率增快，那就更是提示了交感神经的兴奋性高。

现在，我们已经选用了两类降压药，“沙坦”和“普利”不适合一起用，利尿剂升高血尿酸，痛风患者不适合用。那我们还可以选用哪一类降压药呢？

如果没有禁忌的话，选用β受体阻滞剂。就是“洛尔”类的降压药，比如美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻、博苏等），尤其可以选用带有α受体阻断作用的β阻滞剂，比如阿罗洛尔，这样降舒张压（低压）的效果更好一些。

为什么要说没有禁忌证？因为β受体阻滞剂会引起气管痉挛、引发支气管哮喘，还会减慢心率、抑制心脏的传导，所以有支气管哮喘的患者，有心动过缓、心脏有二度以上房室传导阻滞的患者是禁忌（现在哮喘也放宽了），不能用。要不怎么说用药一定要在医生指导下呢！

用β阻滞剂要注意小剂量起始，因为个人对药物的敏感性不一样。

当然，如果血压还是降不下来还有其他降压药物，比如阻断α受体的α阻滞剂，**特嗪，像特拉唑嗪、多沙唑嗪等，也可以辅助降压。

还有，利尿剂也可以和氯沙坦钾合用，升尿酸、降尿酸的作用基本抵消。

但是，在高血压用了多种药物还降不下来时，一定要找找原因，看有什么因素影响着血压降不下来。

比如睡眠不好、精神紧张，夜里睡觉打呼噜（睡眠呼吸暂停），吃得咸，或者吃着什么药。前几天看了一个病人，说是人家说他身体弱、抵抗力低就吃人参粉，后来血压高了吃降压药效果也不好，直到停了人参粉血压才正常。还有患者长期吃着含麻黄、甘草的中成药，滴呋麻滴鼻剂，这些都会造成血压的异常增高，并且影响降压药的效果。

关键词： 氨氯地平 厄贝沙坦